בקשה לקבלת סיוע למבודדי הקורונה

תושבים יקרים,
אנו, בעירייה, פועלים להגשת סיוע ממוקד לתושבי הישוב הנמצאים בבידוד בעקבות הקורונה במידת הצורך.

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).




יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567




יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy

יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy